انفصام الشخصية: أسبابه2019،عوامل الخطر، الملامح السريرية، والعلاج

إن مجموعة الأمراض التي تشير عادةً إلى “انفصام الشخصية” تختلف في طبيعتها وتغطي مجالاً واسعاً من الاضطرابات الادراكية , المعرفية , والسلوكية.
معدل انتشار هذه المشكلة بلغ 0,5% في العالم أجمع مع تساوي نسبة التوزع بين الذكور والإناث.
يحتاج الطبيب في المقام الأول لمعرفة كيف يميّز انفصام الشخصية عن غيرها من الأمراض , وماهي المشاكل التي ظهرت في مشفى عام وكيف عُولجت.

الأسباب:

يبدو أنه لم يتم تعريف أي سبب كامن وراء الاصابة بانفصام الشخصية. في حين تُعزى الاصابة إلى أي سبب يؤدي إلى انقطاع الاتصال العصبي التطوري عند الشخص المُصاب وذلك بتفاعل العوامل الوراثية وعوامل الطبيعة المتعددة التي تؤثر على تطور الدماغ.
** ومن المُرجّح أن الاستخدام اليومي للقنب الهندي (الحشيش) يُعد عامل خطر هام أيضاً.
** الإمراضية الوراثية تُرجح لأن تكون متعلقة بالجينات وليست خاضعة للوراثة المندليّة.

معدّل الإصابة بانفصام الشخصية والناجم عن انتقال صفة وراثية بلغ حوالي 80%.

عامل الخطر الوراثي في الإصابة بانفصام الشخصية:
• تعداد السكان العام 1%
• القرابة من الدرجة الثانية 2.5%
• الأهل (الوالد\ الوالدة) 4%
• الأشقاء 8%
• الابن لأحد أبوين مصابين 12%
• الابن لأبوين مصابين 30- 40%
• توأم ثنائي اللواقح 8- 19%
• توأم أحادي اللواقح 40- 60%
المسح الدماغي والدراسات النسيجية على دماغ المُصاب بينت وجود توسع في البطينات الدماغية مع تهندُس خلوي عشوائي ومضطرب في الحصين, وهذا يدعم نظرية الإمراضية العصبية التطورية.
لوحظ بأن مستقبلات الدوبامين في الجهاز الطرفي كانت في حالة اضطراب خلوي (بحيث زادت المكونات الداخلية للخلية بتأثير محرضات خاجية….), ولكن السيروتونين قد يكون مُشتركاً أيضاً في الآلية الامراضية.

الملامح السريرية لمرض انفصام الشخصية:
هذا المرض قد يبدأ في أي عمر لكنه يندر قبل البلوغ وذروة بدء الإصابة تحدث في أوائل العشرينات.

الأعراض التي تؤخذ بعين الاعتبار والمشخصة للحالة مُصطلحة كأعراض صف أول ,وقد وصفها العالم الألماني كورت شنايدر “Kurt Schneider” وهي:
• هلوسة سمعية من شخص غائب يُطلق عليه اصطلاحاً “الشخص الثالث” مع أو بدون تعليقات صوتية على سلوك الشخص المُصاب.
• انسحاب وقهقرة فكرية, وإقحام ونشر.
• وسوسة ووهم بدئي (الوهم لا أساس له).
• توهّم وإدراك وهمي.
• همود جسدي, وشعور أن المشاعر والأفكار مسيطر عليها من قبل الآخرين.

معظم هذه الأعراض عند المريض مشخصة لانفصام الشخصية, ومع ذلك فإن معظم هذه الأعراض تحدث في اضطرابات عقلية أخرى.

هناك أعراض أخرى للفصام الحاد تشمل :
اضطرابات سلوكية وهلوسات أخرى
وسوسة ثانوية (اضطهادي)
وبلادة في المزاجية.

الانفصام يقسم إلى إيجابي “نوع1 ” وسلبي “نوع2 “….

1. الفصام الإيجابي من خصائصه:
البداية الحادة والوسوسة الواضحة ,وكذلك الهلوسات ,أما التركيب الدماغي طبيعي ,وهناك اضطرابات كيميائية حيوية تشمل النقل الدوباميني, والاستجابة الجيدة لمضادات الذهان, والنتيجة الأفضل .

2. الفصام السلبي من خصائصه :
البداية التدريجية البطيئة, والغياب النسبي للأعراض الحادة, ووجود الاعتلال والانسحاب الاجتماعي, ونقص الفاعلية والإثارة, والشذوذات التركيبية الدماغية الباطنة, والاستجابة الضعيفة لمضادات الذهان.

الفصام المزمن:
تتميز بأنها تستمر لمدة طويلة ,والأعراض السلبية,والكمون, ونقص الإثارة, والانسحاب الاجتماعي والفراغ العاطفي.

التشخيص التفريقي:
وينبغي التمييز بين الفصام والحالات التالية:
■ الاضطرابات العقلية العضوية (مثل الصرع الجزئي المعقد)
■ اضطرابات المزاج (الوجدانية) (مثل الهوس)
■أدوية النفسية (مثل التاثير النفسي للامفيتامين )
■ضطرابات الشخصية (فصامية).

في المرضى الأكبر سناً ، أي متلازمة حادّة أو مزمنة تصيب الدماغ يمكن أن تتظاهر بطريقة تشبه الفصام.
تضم مجموعة التشخيص نقطة المساعدة هي أن تغيير الوعي واضطرابات الذاكرة لا تحدث في مرض انفصام الشخصية, أما الهلوسة البصرية فهي أمر غير معتاد.
والذهان الفصامي العاطفي عبارة عن تظاهر سريري فيه تكون الاضطرابات والأعراض الفصامية تحدث في نفس السياق وتدور في فلك واحد.

الإنذار:
إن إنذار الفصام متغير, وباستعراض الخطط العلاجية في الدراسات نلاحظ أن:
15-25 ٪ من المصابين بانفصام الشخصية يتماثلون للشفاء التام.
70 ٪ لديهم حالات انتكاس قد تكون الأعراض السلبية متراوحة من خفيفة إلى معتدلة.
10 ٪ هي نسبة المصابين الذين يبقون بحالة عجز دائم.

العلاج:
يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال المشاركة بين الأدوية والمعالجة الاجتماعية.

1-الأدوية المضادة للذهان:

تعمل هذه الأدوية من خلال دورها الحاصر لمجموعتي مستقبلات الدوبامين D1 – D2
هذه الأدوية هي الأكثر فعالية في الحالة الحادة مع أعراض إيجابية ، والأقل فعالية في السيطرة على الحالة المزمنة ، أو مع أعراض سلبية.
السيطرة الكاملة على الأعراض الإيجابية يمكن أن تحتاج إلى 3 أشهر من العلاج ، وإيقاف الدواء السابق لأوانه يمكن أن يؤدي إلى الانتكاس.
كما أن كلاً من الادوية المضادة للذهان و حاصرات المستقبلات الدوبامين D1 و D2 فإنها تُنتج عادة تأثيرات جانبية خارج هرمية وهذا يحد من استخدامها في العلاج الدائم عند العديد من المرضى.
ويمكن أن تحصر هذه الأدوية المستقبلات الأدرينالجية والمسكارنية وبالنتيجة يمكن أن تؤدي إلى العديد من التأثيرات الغير مرغوبة:

التأثيرات غير المرغوبة للأدوية المضادة للذهان :
الــتأثـــــيرات الــــشائعة:
– التأثيرات الحركية :
• خلل التوتر الحاد
• باركنسونية
• تعذر الحركة (تململ حركي)
• خلل الحركة الشيخوخي

– التأثيرات على الجهاز العصبي الذاتي (الودي ونظير الودي):
انخفاض ضغط الدم
فشل القذف

– التأثيرات المضادة للمسكارين:
• جفاف الفم
• احتباس البول
• إمساك
• تغيّم (تشوّش) الرؤية

– التأثيرات الاستقلابية :
زيادة وزن
– التأثيرات النادرة :
o فرط حساسية
o يرقان ركودي
o قلة الكريات البيض
o حساسية جلدية

– تأثيرات أخرى:
o تطور زراق عيني
o ثر الحليب (بسبب فرط البرولاكتين)
o انقطاع الحيض (ضَهي)
o اضطراب نظم القلب
o نوبات صرع

المتلازمة الخبيثة للأدوية المضادة للذهان:

هي من التأثيرات الجانبية النادرة و الخطرة لهذه الأدوية, وتحدث هذه المتلازمة عند 0,2% من المرضى المعالجين بهذه الأدوية ,و خصوصا تلك ذات التأثير القوي المضاد للفعالية الدوبامينية مثل الهالوبيريدول(Haloperidol)
تحدث الأعراض خلال أيام إلى عدة أسابيع من البدء بالمعالجة و تشمل الترفع الحروري وتصلب العضلات واضطراب الجهاز العصبي الذاتي (تسرع قلب, اضطراب ضغط الدم, شحوب) وتغيرات في الحالة العقلية ومستوى الوعي.
تظهر الاستقصاءات ارتفاعاً في مستوى الكرياتين كيناز و عدد الكريات البيض و اضطراب في وظائف الكبد.
تشمل المعالجة الإيقاف الفوري للدواء و القيام بالإجراءات الضرورية لإنعاش المريض مثل تخفيض الحرارة.
يمكن إعطاء البروموكريبتين و الذي يحسن الفعالية الدوبامينية إضافة للدانترولين الذي يخفض التوتر العضلي و لكن لم تثبت أي طريقة فائدتها عملياً في العلاج

بالنسبة للحمل:
إن المعطيات حول التأثيرات المشوهة للجنين لأدوية الذهان ما تزال محدودة ,يجب مقارنة الضرر الحاصل نتيجة عدم المعالجة مع الخطورة الممكنة لهذه الأدوية على تطور الجنين.
إن مجموعةButyrophenones (مثل: الهالوبيريدول) قد تكون أكثر أمانا من مجموعة (Phenothiazines)
يجب تقييم الجرعات المتناولة على أساس تجنب الآثار الجانبية, و بما أن الأدوية المضادة للباركونسونية (والتي تستخدم في حالة زيادة الجرعة) ذات تأثيرات مشوهة و يجب تجنبها.

2-الفينوثيازينات :
الفينوثيازينات هي أول مجموعة مضادة للذهان استخدمت بشكل واسع .
الكلوربرومازين هو الدواء المستخدم عند الحاجة لتسكين أقوى, وذلك بجرعة (100- 1000 mg) يومياً ، أما التريفلوبيرازين فيستخدم عند عدم الحاجة للتسكين . كما يستخدم الـفلوفينازين كدواء طويل الأمد لمنع النكس ، وذلك كحقنة مُدخرة (25-100 مغ ،حقن عضلي ،كل 1-4 أسابيع).

3- البوتيروفينونات :
البوتيروفينونات (كـالهالوبيريدول 2-30 مغ يومياً) هي أيضاً مضادات ذهان قوية التأثير. وقد استخدمت في معالجة الحالات الحادة من الفصام و الهوس.
من المحتمل أن تسبب خلل التوتر و/ أو أعراض جانبية خارج هرمية ، لكن تأثيرها المسكن أقل بكثير من تسكين الفينوثيازينات .
إن ثلث المرضى المصابين بحالة حادة من الفصام سيبدون استجابة جيدة للهالوبيريدول أما الثلث الآخر فسيبدون استجابة جزئية له .

4-مضادات الذهان غير النموذجية :
هذه الأدوية شاذة بحيث أنها تحاصر مستقبلات D2 بشكل أقل من مستقبلات D1 مما يسبب تأثيرات جانبية خارج هرمية و خلل حركة شيخوخي أقل .
حالياً ينصح باستخدام مضادات الذهان غير النموذجية كأدوية خط أول لعلاج حالات الفصام المشخصة حديثاً و للمرضى الذين يعالجون بمضادات الذهان النموذجية لكن مع مضادات للتأثيرات الجانبية الهامة.

5-الكلوزابين :
يستعمل الكلوزابين لدى المرضى المصابين بالفصام المعند والمقاوم للعلاج والذين لم يبدوا استجابة لدوائين من الأدوية المضادة للذهان على الأقل أو أدوية الخط الأول .
– إن هذا الدواء هو فينوثيازين (داي فينو ديازبين) حيث أنه يملك ألفة كبيرة نسبياً للمستقبلات الدوبامينية من النمط D1 على حساب النمط D2 ، وللمستقبلات الأدرينرجية أكثر من المسكارينية ، كما إنه يحاصر مستقبلات السيروتونين 5-HT1 و5-HT2.
– أظهر المسح الدماغي الوظيفي أن الكلوزابين يحاصر انتقائياً المستقبلات الدوبامينية الحوفية أكثر من المستقبلات المخططة ، الذي من المحتمل أن يسبب آثاراً جانبية خارج هرمية أقل إلى حد كبير .
– ظهر الكلوزابين تأثير علاجي مثير على أعراض إيجابية وسلبية معندة ومقاومة للعلاج .
على أية حال، فإن الكلوزابين مكلف و يسبب ندرة محببات شديدة في 1-2 % من المرضى ؛ لذلك فهو يوصف فقط في المملكة المتحدة للمرضى المسجلين عند أطباء وصيادلة مسجلين بخدمة كلوزاريل لمراقبة المرضى .
– تكون الجرعة البدئية بمقدار 25ملغ يومياً ، مع جرعة صيانة 150 – 300 ملغ يومياً .
– يجب الاستقصاء عن تعداد كريات الدم البيضاء أسبوعياً ولمدة 18أسبوعاً، ثم لمرة واحدة كل أسبوعين طوال فترة المعالجة .
بالإضافة لتأثيرات الكلوزابين المضادة للذهان فإنه يساعد على تخفيض السلوك العدواني والعدائي ويقلل من خطر الانتحار ؛ مع إمكانية إحداثه لزيادة كبيرة في الوزن مع فرط العاب؛ كما أن هناك خطر متزايد للإصابة بالداء السكري.

6- ريسبيريدون :
وهو مشتق من البنزيسوكسازول مع خصائص مشتركة حاصرة للمستقبلات الدوبامينة من النمطD2 ومستقبلات السيروتونين 5-HT2A .
يكون معدل الجرعة بين 6-10 ملغ باليوم.
الدواء لايسبب التسكين بشكل ملحوظ كما أن عدد الحوادث الإجمالية وشدة الآثار الجانبية خارج الهرمية أقل منها لو تم استعمال مضادات الذهان التقليدية.

المعالجة النفسية:
و تشمل طمأنة و دعم المريض و تقوية العلاقة بينه وبين طبيبه, و تعتبر المعالجة النفسية مضاد استطباب في حالة المرضى العنيفين أو إذا كانت الغاية منها استطلاعية(أي معرفة وضع المريض و حالته).
و في المقابل فإن المعالجة النفسية السلوكية المعرفية للأفراد قد تفيد في تقليل الأوهام لديهم.

المعالجة الاجتماعية:
تتطلب المعالجة الإجتماعية الانتباه لبيئة المريض ووظيفته الاجتماعية.
يمكن أن يساعد تثقيف العائلة, وأقرباء, وشركاء المريض على إعطاء المحفزات الاجتماعية والعاطفية الملائمة لحالة المريض والانفعالات غير المناسبة الزائدة يمكن أن تكون عامل خطر فينكس المريض.
في حال كان الأشخاص الذين يعانون من المرض يعملون فإنه من الضروري أن يعملوا ضمن وظائف محمية.
ينبغي لمجموعات الرعاية الصحية العقلية أن تتابع حالات المرضى الذين لا يتقيدون بالعلاج.

الموجودات الطبية المرتبطة بالعلاج:
إن الآثار الجانبية الحركية هي السبب الأشيع الذي يدفع المرضى المصابين بانفصام الشخصية والذين يتناولون مضادات الذهان إلى الذهاب إلى الطبيب ويأتي بعدها أذى المرضى المُتعمّد لأنفسهم.
يظهر عادة عسر المقوية الحاد عند المرضى الذين بدؤوا حديثاً بتناول مضادات الذهان يسبب ما يُدعى بالصّعر.
الأعراض الجانبية خارج الهرمية شائعة وتشبه تلك التي يصاب بها مرضى داء باركنسون, هذه الأعراض تخمد بإيقاف الدواء واستخدام الأدوية المضادة للمسكارين (مثل: بروستاسيكلين).

قلق القعود:
وهو حركة متواصلة، يعتبر هذا القلق شائعاً ويصيب الأرجل ويشبه متلازمة ((restless legs لكنه يظهر في النهار.

الأدوية المضادة للدوبامين يمكن أن تسبب ضهي ,وثر للحليب , يمكن أن يصاب المتقدمين بالسن بانخفاض الضغط الوضعي ومضادات الذهان يمكن أن تسبب الهذيان عندهم في حال ظهور التأثيرات المضادة للمسكارين