فحص التهابات الجهاز التنفسي , Respiratory tract infections

يقسم الجهاز التنفسي إلى قسمين : الجهاز التنفسي العلوي المشتمل على الأنف والفم والبلعوم والجهاز التنفسي السفلي المشتمل على القصبات الهوائية والشعب الهوائية والرئتين .
وتوجد أنواع من الكائنات الدقيقة الطبيعية فيه إلا أنه نتيجة انخفاض مناعة الجسم قد تتحول إلى كائنات انتهازية تصيب الجهاز بالإلتهابات ويعتبر الجهاز التنفسي الداخلي أكثر حماية من العلوي نتيجة وجود آليات مختلفة تقلل من وصول مسببات المرض إليه .
ومن الكائنات المسببة للمرض للجهاز التنفسي :
Mycobacterium tuberculosis , Streptococcus group A AND B hemolytic, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae , Coccidiodes immitis , Histoplasma spp. , Blastomyces dermatitides , Corynebacterium diphtheriae , Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , Bordetella pertussis , Nocardia spp , Haemophilus influenzae , Cryptococcus neoformans ,Candida albicans , many type of virus .
ومن الكائنات التي يمكن أن تسبب الإصابة للجهاز التنفسي :
Chlamydia psittaci , Bacillus anthracis , Yersinia pestis , Klebsiella rhinoscleromatis , Pseudomonas spp. , Brucella spp. , Salmonella spp. , Coxiella burnetti , Pasteurella multocida , Parasites , Varicella-zoster virus .

التهابات الجهاز التنفسي العلوي Upper respiratory tract infectioons :

تعتبر الإصابات الفيروسية للجهاز العلوي من أكثر الإصابات شيوعاً ثم تليها الإصابات البكتيرية التي قد تكون في معظمها مصاحبة للإصابة الفيروسية أو نتيجة انخفاض معدل المناعة في الجسم .
ومن أشهر الأنواع البكتيرية المسببة لالتهابات الجهاز التنفسي العلوي :
Streptococcus pyogenes ( a type ) , beta-hymolytic Streptococci , Corynebacterium haemolyticum .
بينما تعتير الأنواع التالية قليلة الإصابة :
Corynebacterium diphtheriae المسببة لمرض الدفتيريا و Neisseria gonorrhoeae المسببة لالتهاب البلعوم و Bordetella pertussis المسببة للسعال الديكي whooping cough .

جمع العينات وحفظها من الجهاز التنفسي العلوي :

يمكن جمع العينات الخاصة بالجهاز التنفسي العلوي من اللوزتين أو الجدار الخلفي للتجويف الفمي وهاتين الطريقتين من أكثر الطرق شيوعاً , بحيث تستخدم ماسحة قطنية معقمة وتؤخذ العينة بإدارة وجه المصاب باتجاه الضوء مع فتح الفم واسعاً ويتم ضغط اللسان بواسطة ضاغط اللسان tongue depresser وباليد الأخرى تمرر الماسحة على اللوزتين أو مكان التقرح مع تدويرها لأخذ كمية جيدة من منطقة التقرح .
كما يمكن أخذ العينات من الجهاز التنفسي العلوي من التجويف الأنفي باستخدام ماسحة خاصة أو بأخذ السائل المخاطي من المريض . كما يمكن استخدام تقنية غسل الأنف ثم يؤخذ السائل بشفطه بإداة خاصة ويفضل استخدام هذه الطريق للأشخاص المصابين بالسعال الديكي .
وعند الإنتهاء من أخذ العينة يفضل فحصها بسرعة وإن تعذر ذلك فيمكن حفظها في أوساط خاصة مثل وسط stuarts transport media الذي يعتبر من أفضل الأوساط لحفاظه على العينة ولتثبيطه للفلورا الطبيعية التي قد تلوث العينة , أو يمكن استخدام Amies charcoal T.M. أو وسط Charcoal blood T.M. ولكن تحفظ العينة لفترة بسيطة .
كما يمكن حفظ العينات المأخوذة من التجويف الأنفي في وسط يحتوي على البروتينات مثل Infusim broth .

خطوات فحص عينات الجهاز التنفسي العلوي :

1- الفحص المجهري :
– تستخدم تقنية الحقل المظلم للكشف عن اللولبيات المسببة لمرض خناق فنسنت Vincents angina .
– استخدام التحضير الرطب مع 10 % KOH للكشف عن الفطريات مثل الكانديدا والأكتينومايسيز كما يمكن إعطاؤنا فكرة عن كثافة وجود الخلايا البكتيرية .
– تصبغ شريحة بأزرق الميثيلين فعند ظهور خلايا مشابهة للحروف الصينية دل ذلك على بكتيريا الفتيريا .
2- الزراعة والتشخيص :
تمر هذه العملية بعدة خطوات كما يلي :
1- الزراعة على بيئة آجار الدم Blood agar المحتوي على 5 % من الدم مما يساعد على نمو بعض الأنواع مثل Streptococcus المحللة للدم نوع بيتا أو ألفا أو جاما . وتتم عملية الزراعة بعمل تخطيط بخط واحد بالماسحة ثم إكمال التخطيط بإبرة الحقن ذات الحلقة ثم يحضن عند 37 ْم لمدة 48 ساعة . كما يمكن استخدام بيئة آجار الدم مضافاً لها المضاد الحيوي sulfamethoxazole-trimethoprim ( SXT ) الخاص بعزل مسحة اللوزتين والذي يثبط الساكن الطبيعي ويسمح بنمو Streptococcus A&B .

http://uqu.edu.sa/files2/tiny_mce/plugins/imagemanager/files/4180164/blood-haemolysis.jpg
http://www.marietta.edu/%7Espilatrs/biol202/labresults/hemolysis.jpg
تحلل الدم نوع ألفا و تحلل الدم نوع بيتا و تحلل الدم نوع جاما ( غير محلل للدم )

ويمكن التفريق بين النوعين كما يلي :
أ – زراعة العينة على بيئة آجار الدم فإذا ظهرت مستعمرات بيضاء صغيرة محاطة بمنطقة تحلل الدم من نوع بيتا وتكون سالبة لفحص الكاتاليز .
ب – فرد مستعمرة على طبق به آجار الدم فرداً جيداً ثم وضع قرصين من المضادين Bacitracin , SXT ثم التحضين عند 35 ْم لمدة 24 ساعة ثم نلاحظ تأثير المضاد فإذا ظهرت حلقة تثبيط عند المضاد Bacitracin دل ذلك على وجود Streptococcus pyogenes نوع A . وهذا النوع يظهر مقاومة للمضاد الآخر .
ج – إجراء فحص Pyrrolidonyl arylamidase ( PYR ) الذي يشابه فحص Bacitracin غير أنه أكثر تخصصاً إذ تعطي بكتيريا Streptococcus pyogenes وأنواع من beta-haemolytic Enterococci نتيجة إيجابية لهذا الفحص .
د – فحص التخثر Latex agglutination وفحص ELISA وفحص CAMP للتمييز بين مجموعتي Streptococcus pyogenes A&B بحيث يعطي نوع B نتيجة إيجابية لهذا الفحص .
2- لتشخيص بكتيريا السحايا Meningococci يتم إجراء ما يلي :
أ – تزرع العينة على آجار الدم ثم يحضن في ظروف لا هوائية عند 35 ْم لمدة 24 ساعة.
ب – تزرع العينة على Modified thayar martin ( MTM ) و على وسط Chocolate agar مضافاً له مضاد حيوي مثل Vancomycin الذي يعمل على تثبيط
نمو البكتيريا الموجبة لصبغة جرام والعصويات السالبة لصبغة جرام ثم يتم التحضين
عند 37 ْم لمدة 48 ساعة .
ج – إجراء الفحوصات البيوكيميائية على المستعمرات النامية فبكتيريا السحايا تعطي نتيجة
إيجابية لفحص الأوكسيديزز وتخمر سكر الجلوكوز والمالتوز كما يمكن التعرف عليها
باستخدام فحص Latex .
3-لتشخيص بكتيريا الدفتيريا Corynebacterium diphtheriae تزرع العينة على وسط Loefflers slant أو وسط Cystein tellurte agar كما يستخدم فحص Elek test لتمييز هذه البكتيريا عن غيرها من خلال إفرازها للسموم .
4- لتشخيص البكتيريا المسببة للسعال الديكي Bordetella pertussis تزرع العينة على الوسط Regan lowe charcol agar أو وسط Bordet-gengou media ويستخدم الفحص التألقي المناعي ( DFA ) Direct fluorescent antibody test لفحص العينة مباشرة أو من الوسط الغذائي .
5- لتشخيص بكتيريا Haemophilus تزرع العينة على Chocolate agar أو وسط آجار الدم مضافاً له العاملين V,X ويحضن بوجود 5 – 10 % ثاني أكسيد الكربون .
6- لعزل البكتيريا السالبة لصبغة جرام تزرع العينة على EMB و Macconkey agar وتزرع على SDA غي حال الشك في وجود الفطريات .
7- لعزل الفيروسات والكلاميديا تزرع العينة على المزارع النسيجية وتستخدم الفحوصات المصلية لتشخيص الإصابة بالنوعين السابقين .
8- يجب عمل فحص التحسس للمضادات الحيوية على نتيجة الزراعة مثل البنسلين والتتراسيكلين والإريثرومايسين والباسيتراسين والتي تعد هذ الأنواع من أفضل المضادات الحيوية المستخدمة لعلاج التهاب اللوزتين .

التهابات الجهاز التنفسي السفلي Lower respiratory tract infection :

الأنواع البكتيرية التي تسبب الإصابة للجهاز التنفسي السفلي:

Streptocccus pneumonia,
Mycoplasma pneumonia,
Chlamydia pneumonia,
Mycobacterium tuberculosis,
Legionella pneumophila,
Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa,
Serratia spp.,
Types of Enterobacteriaceae,

الأنواع البكتيرية المصاحبة للإلتهابات الفيروسية:

Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Niesseria meningitidis,
Moraxella catarrhalis,
fungi

جمع عينات الجهاز التنفسي السفلي :

هناك عدة عينات يمكن التعامل معها بالنسبة للجهاز التنفسي السفلي وأهمها :
أ – البلغم Sputum :

يعتبر البلغم العينة الأكثر شيوعاً واستخداماً لتشخيص التهابات الجهاز التنفسي السفلي ويتم ذلك بأخذ البلغم من المريض عن طريق افتعال المريض السعال القوي ووضعه مباشرة في عبوة معقمة مباشرة وذلك قبل تناول المريض لأي من المضادات الحيوية وقبل تناول الأفطار كما يفضل فحص العينة مباشرة لكي نضمن عدم تغير محتواها بمرور الزمن .

ب – السحب من أسفل القصبات Endotracheal aspiration :

وذلك بإدخال أنبوب مطاطي إلى داخل القصبات وسحب الإفرازات الموجودة من أجل الزراعة مثل الأطفال الصغار أو المرضى غير القادرين على إعطاء العينة بواسطة السعال .

ج – غسل القصبات والحويصلات الهوائية Bronchalveolar lavage ( BAL ) :

تتم هذه العملية بمنظار خاص حيث يتم ضخ حوالي 50 ملل من المحلول الملحي الفسيولوجي Normal saline أسفل القصبات ثم يجمع هذا المحلول للزراعة .

د – الخزعة أو السحب المباشر Direct needle aspiration or Biopsy :

تستخدم هذه الطريقة لمنع تلوث العينة بالساكن الطبيعي الموجود في الفم ولعزل البكتيريا اللاهوائية الإنتهازية .
كما يمكن أخذ العينة من المعدة بطريقة الشفط Gastric aspiration وخاصة من الأطفال حديثي الولادة للكشف عن بكتيريا السل حيث أن الإفرازات تنتقل للمعدة ليلاً لذا يفضل أخذ العينة باكراً .

طرق فحص عينات الجهاز التنفسي السفلي :

تخلط عينة البلغم بمحلول ملحي بتركيز 10 % للتخلص من المخاط ثم تركز بالطرد المركزي ثم تفحص كما يلي :

1- الفحص الظاهري :
يتم بهذا الفحص معرفة قوام ولون ورائحة العينة فعند وجود رائحة نتنة يدل ذلك على وجود التهاب بسبب البكتيريا اللاهوائية ولون العينة المائل للون الأخضر دلالة عل الإصابة البكتيرية واللون الأحمر يدل على وجود الدم .

2- الفحص المجهري :
ويتم ذلك بعمل الخطوات التالية
أ – التحضير الرطب : وذلك لمشاهدة بعض الطفيليات أو الفطريات المسببة للإلتهاب أو كريات الدم البيضاء القيحية Pus cells دليلاً على وجود الإلتهاب .

ب- صبغة جرام :
يتم عمل مسحة من البلغم وصبغها بصبغة جرام للتعرف على وجود البكتيريا وكريات الدم الحمراء والبيضاء والخلايا الطلائية فوجود بكتيريا كروية مزدوجة موجبة لصبغة جرام يدل ذلك على وجود بكتيريا Streptococus pneumonia كما يمكن وجود المشاهدات التالية من خلال صبغ العينة بصبغة جرام :
– كريات الدم البيضاء متعددة الأنوية والتي تظهر في حال وجود التهاب وذلك عند وجود 25 كرية دم أو أكثر .
– خلايا طلائية حرشفية Squamous epithelial cells دلالة على تلوث العينة باللعاب وذلك إن وجد أكثر من 10 خلايا في المسحة لأن هذه الخلايا توجد في التجويف الفمي .
– خلايا طلائية عمادية مهدبة Ciliated columnar epithelial cells دلالة على التهاب القصبات الهوائية لوجود هذه الخلايا في تركيب القصبات .
ج- فحص الإنتفاخ Swelling test :
وذلك للكشف عن بكتيريا Streptococcus pneumonia بشكل مباشر .
د- صبغة نيلسن-زيهل Ziehl-Nellsen stain :
وذلك بعمل مسحة ثم صبغها بهذه الصبغة كما سبق توضيح طريقتها وذلك للكشف عن بكتيريا السل Mycobacterium tuberculosis في حال تم الشك بوجود هذه البكتيريا ( راجع ص 238 ) .
هـ- صبغة جيمسا Giemsa stain :
للكشف عن الفطريات مثل فطر Histoplasma .
و- الفحوصات المصلية :
مثل الفحص التألقي المناعي أو فحوصات التخثر للكشف عن أنتيجينات أنواع من البكتيريا مثل Mycoplasma و Legionella و Chlamydia .

الزراعة Culturing :
– تستخدم الأوساط التالية بشكل روتيني وهي Blood agar and Chocolate agar كما تزرع على أوساط اختيارية مثل Macconkey agar و EMB ويعتبر الوسطين الأولين مفيدين لعزل الأنواع البكتيرية الموجبة والسالبة لصبغة جرام ومعرفة الأنواع المحللة للدم .كما أنه من المهم الزراعة على chocolate agar مضافاً له المضاد الحيوي Bacitracin مع التحضين في وجود 5 – 10 % ثاني أكسيد الكربون . أما النوعين الآخرين فهما مفيدين لزراعة الأنواع السالبة لصبغة جرام .
– كما يمكن استخدام بيئة Lowenstein-Jensen agar عند الإشتباه بوجود بكتيريا السل في العينة بحيث تخلط العينة بمادة هيدروكسيد الصوديوم 20 % مخلوطة مع محلول
NALC ( N-acetyl-L-cystine ) وذلك لإذابة المخاط وقتل البكتيريا الطبيعية ثم يتم تركيز العينة بالطرد المركزي ثم تزرع على الوسط الغذائي السابق .
– تزرع العينات المشتبه وجود الفطريات فيها على أوساط مثل ( SDA )
Sabrod dextrose agar أو الوسط Brain-heart infusion agar(BHI ) .
– تزرع العينات المحتوية على الفيروسات والكلاميديا على المزارع النسيجية .
– ويشخص الكائن المسبب للإلتهاب بدراسة الصفات المزرعية زالمصلية والفحوص البيوكيميائية وللتمييز بين بكتيريا Streptococcus pneumonia وغيرها من أنواع الستربتوكوكاس بعمل فحص Optochin بحيث تكون بكتيريا Streptococcus pneumonia تكون حساسة لهذا الفحص وبقية الأنواع غير حساسة .